„Nie dość że cukrzyca, to jeszcze…”, czyli o celiakii współistniejącej z cukrzycą

„Nie dość że cukrzyca, to jeszcze…”, czyli o celiakii współistniejącej z cukrzycą

 

Cukrzyca typu I to choroba, która może przybierać dwie postaci: idiopatyczną i autoimmunologiczną [1]. Niestety, zachorowanie na cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym często wiąże się z występowaniem w organizmie specyficznych przeciwciał, które skierowane są przeciwko narządom gospodarza [2]. Oznacza to, że chory jest bardziej narażony na wystąpienie innych chorób z autoagresji [3]. Z cukrzycą współistnieją najczęściej: limfocytarne zapalenie tarczycy, które dotyczy 20 – 40% chorych oraz celiakia, która pojawia się u około 10% populacji [4]. Inne dane wskazują, że celiakia może występować u jednego na dwudziestu pacjentów z cukrzycą [5].

Celiakia, czyli choroba trzewna jest chorobą przewlekłą, która polega na utrzymywaniu się stanu zapalnego w obrębie kosmków jelita cienkiego. Przewlekłe zapalenie prowadzi do zaniku kosmków jelitowych, co wiąże się z zaburzeniami trawienia i wchłaniania składników odżywczych [5, 6]. Przyczyną takiego stanu jest nietolerancja glutenu, czyli białka zawartego w niektórych zbożach, takich jak: pszenica, jęczmień, żyto. Celiakia, podobnie jak cukrzyca, towarzyszy choremu przez całe życie, a jedyną metodą jej leczenia jest stosowanie ścisłej diety bezglutenowej [7].

Celiakia współistniejąca z cukrzycą najczęściej przybiera postać ukrytą lub utajoną. Celiakia ukryta charakteryzuje się brakiem typowych objawów nieprawidłowego wchłaniania składników odżywczych. Objawy, jeżeli już występują, są skąpe i niecharakterystyczne. Należą do nich: bóle brzucha oraz zbyt mała wysokość ciała i masa ciała w stosunku do wieku. W badaniu histopatologicznym stwierdza się zanik kosmków jelitowych, a w badaniu krwi swoiste dla celiakii przeciwciała. Z kolei celiakia utajona nie daje żadnych objawów klinicznych. Dodatkowo w początkowej fazie nie stwierdza się w jej przebiegu zaniku kosmków jelitowych – jedynym wskaźnikiem tej postaci choroby są obecne we krwi przeciwciała charakterystyczne dla celiakii. Klasyczna pełnoobjawowa postać celiakii jest w cukrzycy rzadkością [2]. Stąd zalecenie, by przez pierwsze 10 lat trwania choroby wykonywać badania przesiewowe na obecność przeciwciał swoistych dla celiakii (przeciwciała przeciwko translutaminazie tkankowej, przeciwciała  przeciwendomyzjalne) co 1 – 2 lata [1, 2]. Stwierdzenie obecności ww. przeciwciał we krwi powinno prowadzić do wszczęcia pogłębionej diagnostyki w kierunku choroby trzewnej.

Co powinno zaniepokoić diabetyka? Przede wszystkim zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę połączone z częstymi hipoglikemiami, zahamowanie wzrostu, opóźnione dojrzewanie (u dzieci i młodzieży), nieprawidłowe stolce, niedokrwistość niedobarwliwa (z niedoboru żelaza), częste rozdrażnienie [2]. Wystąpienie wymienionych objawów należy bezzwłocznie skonsultować z lekarzem pierwszego kontaktu lub gastroenterologiem w celu wykluczenia lub potwierdzenia celiakii. Trzeba podkreślić, że niezdiagnozowanie choroby trzewnej i brak odpowiedniego leczenia może prowadzić do poważnych powikłań takich jak nowotwory przewodu pokarmowego, zaburzenia płodności czy choroby psychiczne. W kontekście cukrzycy, nieleczona choroba trzewna może być przyczyną nieprawidłowego wyrównania metabolicznego oraz zwiększać ryzyko retinopatii, nefropatii czy osteoporozy [6,8].

Dieta bezglutenowa jest obecnie jedyną metodą leczenia celiakii. Należy jednak mieć na uwadze, że dopóki celiakia nie zostanie potwierdzona, niewskazane jest samowolne wykluczanie glutenu. Może to prowadzić do zaniku przeciwciał swoistych dla choroby trzewnej, a w rezultacie do sytuacji, w której niemożliwe jest postawienie właściwej diagnozy [6].

W momencie rozpoznania celiakii, osoba chora powinna wyeliminować z diety wszelkie produkty, w których skład wchodzą zboża glutenowe (pszenica, jęczmień, żyto) i zastąpić je produktami opartymi na roślinach naturalnie bezglutenowych takich jak: ziemniaki, ryż, gryka, kukurydza, proso, tapioka, amarantus, maniok, sorgo [9]. Spożywanie przez chorych owsa jest dyskusyjne – u niektórych zboże to powoduje objawy związane z zawartością białka – aweniny. Dodatkowo owies często bywa zanieczyszczony glutenem, stąd zalecenie, by wybierać produkty wytworzone ze zboża pochodzącego z licencjonowanych upraw [10].

W początkowym okresie choroby często niezbędna jest tymczasowa rezygnacja z produktów bogatych w laktozę, gdyż przejściowo zaburzone jest jej trawienie i wchłanianie. Bezpośrednio po rozpoznaniu choroby polecane jest także stosowanie się do założeń diety łatwostrawnej, co ma na celu ochronę błony śluzowej jelita cienkiego przed drażniącymi czynnikami i jej szybszą regenerację [7].

Dieta bezglutenowa nie jest dietą łatwą. Trudności może przysporzyć choćby wybór odpowiednich produktów żywnościowych. Obecnie, gluten dodawany jest do wielu z nich jako środek zagęszczający, białko tworzące strukturę czy wzmacniacz smaku. Istotne jest, że gluten spożyty nawet w niewielkich ilościach przez chorego na celiakię powoduje zniszczenie śluzówki jelita cienkiego. Bezpiecznymi produktami dla osoby z celiakią będą te oznaczone znakiem przekreślonego kłosa. Symbol ten gwarantuje, że produkt przeszedł odpowiednie badania i jest pozbawiony glutenu. Równie ważny jest sam proces przygotowania posiłku dla osoby z celiakią. W jego przebiegu nie powinno dojść do jakiegokolwiek zanieczyszczenia produktów zbożami glutenowymi. Dlatego optymalnie, gdy chory korzysta z osobnych naczyń i sprzętów kuchennych (nóż, deska do krojenia), a blaty i stoły myje przed przyrządzeniem posiłku [7].

Niestety, celiakia w przebiegu cukrzycy dostarcza chorym dodatkowych trudności.  Produkty bezglutenowe posiadają w większości wysoki indeks glikemiczny, co utrudnia utrzymanie stężenia glukozy we krwi w zakresie normy i wpływa na wartości hemoglobiny glikowanej. W produktach zawierających skrobię wysoki IG jest warunkowany w szczególności większą zawartością jednej z form chemicznych skrobi – amylopektyny. Jej przewaga nad drugą, amylozą, powoduje szybsze trawienie produktu, a co za tym idzie większą odpowiedź glikemiczną. Nie bez znaczenia jest także zawartość błonnika pokarmowego w produkcie – jego obecność utrudnia enzymom trawiennym dostęp do węglowodanów, przez co spowalnia trawienie i nie powoduje szybkiego wzrostu stężenia glukozy we krwi. Niestety produkty bezglutenowe są w większości otrzymywane z mąki oczyszczonej, co powoduje, że dieta oparta na nich jest uboga w błonnik pokarmowy i ma tym samym wysoki indeks glikemiczny. Dodatkowo sam gluten wpływa na wysokość odpowiedzi glikemicznej po spożyciu posiłku. Jego działanie polega na tworzeniu pewnego rodzaju sieci wokół cząsteczek skrobi, co utrudnia dostęp enzymów rozkładających węglowodany. Brak glutenu to jednocześnie szybsze trawienie. Jak zatem przystosować dietę bezglutenową do wymagań dietetycznych stawianych w cukrzycy? Po pierwsze należy wybierać produkty gotowe wytworzone z mąk naturalnie bezglutenowych, takich jak gryczana, z amarantusa, quinoa – zawierają one więcej białka, tłuszczu, błonnika pokarmowego i składników mineralnych niż mąki ze zbóż technologicznie pozbawionych glutenu. Po drugie – gotowe produkty bezglutenowe dobrze jest, w miarę możliwości, zastępować odpowiednikami przygotowanymi samodzielnie na bazie półproduktów o niskim IG. Wg piramidy zdrowia skierowanej do chorych na celiakię podstawą diety powinny być: warzywa i owoce, dalej produkty zbożowe jak najmniej oczyszczone: grube kasze – gryczana, amarantusowa, ryż długi basmati lub brązowy,a także nasiona roślin strączkowych, ziemniaki. Kolejne piętra piramidy zajmują mleko i jego przetwory (gdy dobra tolerancja laktozy), mięso, ryby, jaja oraz tłuszcze roślinne. Z diety najlepiej wyeliminować oczyszczoną mąkę kukurydzianą, ryżową, skrobię ziemniaczaną oraz przygotowane z ich udziałem gotowe produkty bezglutenowe: muffiny, ciastka, słodkie bułki [11].

Prowadzenie diety bezglutenowej w cukrzycy na pewno nie jest zadaniem łatwym, ale przy odrobinie chęci i samozaparcia – staje się możliwym do wykonania. Zaangażowanie w wybór produktów o niskim IG procentuje lepszym wyrównaniem metabolicznym i zmniejsza ryzyko powikłań w przyszłości.

Katarzyna Szybiak. dietetyk

Bibliografia

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna, 2017, tom 3, suplement A
2. Otto – Buczkowska E. i wsp., Współwystępowanie chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1 u młodocianych chorych w oparciu o dane piśmiennictwa i obserwacje własne. Przegląd Lekarski, 2008, 65, 3, str. 140 – 144
3. Gworek M. i wsp., Występowanie chorób autoimmunologicznych u osób z cukrzycą typu I oraz u ich krewnych. Diabetologia Kliniczna, 2013, 2, 1, str. 9 – 13
4. Otto Buczkowska E., Jarosz – Chabot P., Choroby towarzyszące cukrzycy typu 1, Medycyna Praktyczna, 2012:

https://pediatria.mp.pl/choroby/cukrzyca/73633,choroby-towarzyszace-cukrzycy-typu-1 10.10.2017

5. Januszewicz W., Związek choroby trzewnej i cukrzycy typu 1, Medycyna Praktyczna, 2015:

http://www.mp.pl/gastrologia/co_nowego_w_gastrologii/113884,zwiazek-choroby-trzewnej-i-cukrzycy-typu-1 10.10.2017

6. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, Celiakia i dieta bezglutenowa. Praktyczny poradnik, 2012, wyd. VIII
7. Gładyś K. i wsp., Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną. Forum Medycyny Rodzinnej, 2015, 9, 6, str. 447 – 455
8. Waliłko E., Niemiec A., Majkowska L., Celiakia u dorosłych osób z cukrzycą typu 1, Diabetologia kliniczna, 2014, 3, 5, 206 – 211
9. Gładyś K. i wsp., Praktyczne aspekty stosowania diety bezglutenowej u osób z chorobą trzewną, Forum Medycyny Rodzinnej, 2015, 9, 6, 447 – 455
10. Chmielewska A., Szajewska H., Choroby związane z glutenem, w: Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży, red. H. Szajewska, A. Horvath, Medycyna Praktyczna, 2017, str. 175 – 179
11. Dudziak K., Regulska – Ilow B., Znaczenie wartości indeksów glikemicznych produktów bezglutenowych w terapii choroby trzewnej i współistniejącej cukrzycy typu 1, Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2012, 8, 3, str. 98 – 108